受講希望校※
受講希望クラス※
希望受講日時※
水曜〜日曜 9:00~19:00で2時間をご指定ください
しめい※ せい めい
※ひらがな入力
氏名※ 姓 名
現住所※
〒 -

住所1(町村名)
住所2(番地、建物名など)
緊急連絡先※
氏名・族柄・電話番号・住所
学歴※
⚪︎⚪︎高校卒業
現在の職業※
✖️✖️商事勤務
入学の動機※
東洋医学・整体に興味があり、志望しました。
資格
あん摩マッサージ指圧師(2020年10月 取得)
家族構成
名前・年齢(続柄・職業) 東洋太郎50(父・会社員)
身長
175
体重
75
生年月日※
例)1978年8月18日
顔写真
※5MB以下
メール※
メール(確認)※
電話番号※ - -